济南市济钢医院,山东250101
据2018年《中国心血管病报告》数据结果显示,我国高血压病人高达2.5亿例[1]。有研究显示,高血压是我国心脑血管疾病的重要危险因素,约一半以上的心脑血管死亡事件与高血压有关[2]。2016年,中共中央国务院提出《“健康中国2030”规划纲要》,指出将高血压作为我国慢性病的防治重点[3]。药物治疗作为高血压治疗方案“五架马车”的首架马车,能有效维持并控制病人血压[4]。然而,有研究表明,高血压病人服药自我效能水平低下,容易发生擅自减药、漏服药等不良用药事件;更有研究表明,高血压病人服药依从性仅为16.3%～22.0%[5-6]。药物素养(medication literacy)指个人获取、评估、理解药物治疗和药物相关服务的基本信息,并做出正确决策的能力[7]。高水平的药物素养是高血压病人正确理解药物信息,并且坚持遵医嘱服药的前提。因此,本研究制定高血压病人药物素养促进计划,以提升病人药物素养水平,加强病人服药依从性,为高血压的防治管理提供理论依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
于2019年6月—2019年12月开展研究对象的招募,招募对象为我院体检中心体检人员。研究对象入选标准:①年龄>18岁；②符合2020年国际高血压协会规定的高血压诊断标准[8]；③确诊高血压时间超过2周；④服用降压药物时间超过2周；⑤具有基本的识字能力,自愿参与研究。排除标准:并发严重心血管、脑、肾脏、肝脏疾病或精神心理疾病的病人。本研究共纳入378例研究对象,采用随机数字法进行随机分组,分为干预组和对照组，每组189例。其中干预组5例中途退出研究,12例失去联系,最终纳入研究对象172例；对照组8例中途退出研究,11例失去联系,最终纳入研究对象170例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 研究方法
1.2.1 干预方法
对照组病人被纳入研究后加入对照组微信群,以线上教育的方式,接受常规高血压健康教育,包括视频宣教和文本宣教；同时,医生、护士在群内接受病人药物咨询,对病人的用药问题进行答疑,指导病人安全用药；为病人建立健康档案,每月上门随访,并检测血压值。干预组接受药物素养促进计划干预,具体形式如下。
1.2.1.1 制定药物素养促进计划模型
由护理部主任担任组长,体检中心护士长担任副组长,1名心血管内科专科医生、1名药剂师及1名护士共同组成药物素养促进计划小组。以计划行为理论[9]、知信行理论及健康信念模式[10]作为理论框架,通过综合高血压病人药物素养(medication literacy)、健康素养(health literacy)、信息素养(information literacy)等相关文献,构建高血压病人药物素养促进计划模型(见图1)。
图1 药物素养促进计划模型
1.2.1.2 实施干预措施
根据药物素养促进计划模型,邀请1名药剂师、1名健康素养领域公共卫生专家、3名高血压疾病领域专家共同制定药物素养促进计划实施方案,同时负责方案中课程内容编制及审核、个体化用药咨询等。研究对象在入组时由研究人员进行信息登记,包括病人的性别、年龄、高血压史、降压药物用药史、降压药物数量、降压药物种类。同时,由统一培训的研究人员测量并记录病人干预前的血压、药物素养水平、服药依从性。所有信息登记完成后建立病人电子档案,并采用M1、M2此类记名方式编号病人档案,随后开始实施为期2个月的药物素养促进计划干预,具体干预措施见表1。
表1 药物素养促进计划干预措施
1.2.2 评价指标
干预前与干预结束后,通过微信或电话与病人预约随访时间,通过上门随访或体检中心评估病人干预后第2周、第3个月及第6个月的血压、药物素养、服药依从性。①血压水平:由经过统一培训的研究人员(2名)进行测量,血压计为医院统一采购的医用台式血压计,测量的方法依据《国家基层高血压防治管理指南》[11]推荐方法。②药物素养:采用郑凤等[12]编制的药物素养评估量表评价病人的药物素养水平,该问卷共14个条目。采用二分法计分,即回答正确计1分,回答错误计0分,得分越高提示病人药物素养水平越高。该量表Cronbach′s α系数为0.89。③服药依从性:采用司在霞等[13]学者编译的服药依从性量表(MMAS-8)评估病人的服药依从性,该量表共8个条目,满分8分,得分越高提示服药依从性越好。量表Cronbach′s α系数为0.83。
1.3 统计学方法
采用SPSS 24.0软件进行统计分析,一般资料进行描述性统计；两组之间的比较采用t检验、χ2检验,检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 调查对象基本资料(见表2)
表2 两组病人基本资料比较
2.2 干预前药物素养回归分析(见表3)
表3 干预前高血压病人药物素养回归分析(n=342)
2.3 两组病人不同时间点血压水平比较
结果显示,干预后两组病人血压水平均有所下降,但干预后第2周、第3个月、第6个月干预组血压水平均显着低于对照组(P<0.05),具体结果见表4。
表4 两组病人干预前后不同时间点血压水平比较 单位：mmHg
2.4 两组病人不同时间点药物素养比较
干预后两组病人药物素养得分均有所提高,但干预后第2周、第3个月、第6个月干预组药物素养得分均显着高于对照组(P<0.05)。见表5。
表5 两组病人干预前后不同时间点药物素养得分比较 单位：分
2.5 两组病人不同时间点服药依从性比较
干预后两组病人服药依从性得分均有所提高,但干预后第2周、第3个月、第6个月干预组服药依从性得分均显着高于对照组(P<0.05)。见表6。
表6 两组病人干预前后不同时间点服药依从性得分比较 单位：分
3 讨论
3.1 高血压病人药物素养水平
广义而言,药物素养指个人获取、评估、理解药物治疗和药物相关服务的基本信息,并做出正确决策的能力[7]。而对于高血压病人而言,药物信息素养指高血压病人通过不同途径(药物说明书、网络药品信息、书籍、电视媒体、医务人员宣教等)获得的高血压用药相关信息,正确判断、鉴别、理解形成正确的用药信念,并在该信念的支持下产生正确、合理的服药行为的能力[14]。药物素养是准确、全面、量化评估高血压病人合理用药能力的唯一指标。然而,本研究结果显示,病人在干预前药物素养得分仅为(6.12±0.99)分和(6.08±1.03)分,均未达到总分的80%,提示高血压病人药物素养水平较低[15]。与急性冠脉综合征病人相比,高血压病人药物素养水平更低[16]。究其原因,可能是急性冠脉综合征更为严重,病人接受的相关宣教更丰富,因此药物素养水平更高。高血压分级越高、分期越高的病人药物素养水平越高,这可能与高血压越严重的病人身体不适感越严重,加之医护人员对其健康教育的重视,因而药物素养较高。这提示医护人员也应加强对轻症高血压病人的重视。
3.2 药物素养促进计划效果
药物素养促进计划能在短期内迅速提高病人的药物素养水平及服药依从性,并使病人药物素养维持在高水平,提高病人长期服药依从性,达到长期稳定控制血压的效果。
本研究结果显示,药物素养促进计划能显着提高病人短期及长期的药物素养水平及服药依从性。经过3个月的干预,两组病人在干预结束后第2周的药物素养水平及服药依从性均有显着提升,且干预组效果更为明显；然而,对照组在干预后第3个月及第6个月药物素养水平及服药依从性持续回落,与干预前无明显差异,而干预组在第3个月及第6个月药物素养及服药依从性仍处于高水平,提示药物素养促进计划是一个长期的作用过程。
高血压作为一种需长期甚至终生服药的慢性病,其血压控制的决定性因素在于良好的服药依从性[17]。然而,既往数据表明,仅16.3%～22.0%的高血压病人具有中等及较强的服药依从性[6]。同时,部分病人虽具有良好的服药依从性,但仍然易发生错服药物、漏服药物等不良事件,进而导致血压控制较差[18]。药物素养水平低下是高血压病人用药依从性差的主要因素。高血压病人由于缺乏对于疾病知识及药物知识的认知,进而导致长期遵医嘱服药、自我管理血压意识不强,因此高血压病人需要系统性的、长期的专业指导[19]。本研究以计划行为理论、知信行理论及健康信念模式作为理论框架,通过综合高血压病人药物素养、健康素养、信息素养等相关文献,构建高血压病人药物素养促进计划模型。本计划从药物素养的信息获取、信息理解、信息鉴别、信息评估及信息应用5个环节进行干预,提高病人对高血压药物信息知识的理解、鉴别、评估能力,进而帮助病人理解采取正确服药行为的重要性,提高病人的服药依从性,促进病人产生积极的服药及正确的药物信息查询行为、用药决策、遵医嘱服药和病情监测等行为,全面提高药物素养,达到控制血压保持健康结局的目的。
本研究通过提供药物健康宣教讲座、药物信息指导卡片、个性化一对一药物咨询,并在宣教过程中减少专业术语的使用,增加易于理解的动画进行宣教,在给病人提供权威有效的药物信息来源的同时,提升了病人的用药知识。此外,本研究借鉴了群组健康教育模式,采用小组相互鼓励、支持的方式,为高血压病人提供同伴支持,全方位提高病人的知识、信念、行为、技能等各方面药物素养。本研究中2周开展1次反馈活动,病人提出在平时生活中遇到的药物信息理解困难，如:无法理解药品说明书信息、无法理解医生医嘱信息等,同时反馈在药物素养促进计划中遇到的困难及难以理解的地方,研究者根据病人反馈进行修正等。Wolpin等[20]研究显示,让药物素养水平较低的人群识别出哪些药物标签难以理解,并让指定药物标签的研究人员进行改良,可以提高药物标签的可理解性。
此外,本研究还制定了血压监测管理方案,包括正确的血压测量操作示范、发放服药卡片、提供有自动服药提醒装置的小药盒等。同时指导病人每天自量血压并记录,书写血压日志[21]。通过这些措施,降低病人错服、漏服降压药物的发生率,加强病人的自我血压管理水平[22-23]。本研究结果显示,干预组短期、中期、长期的血压水平均低于对照组,说明药物素养促进计划能有效控制病人的血压水平。
