徐美亚
常熟市中医院(新区医院)眼耳鼻咽喉科 215500
机械通气是目前治疗ICU危重症患者常用的辅助治疗方法，由于ICU患者营养状况差、机体免疫水平低，加之气管插管会损伤患者呼吸道，导致患者发生下呼吸道感染〔1〕。呼吸机相关肺炎(VAP)是机械通气患者下呼吸道感染常见的并发症之一，同时也是引起ICU机械通气患者死亡的重要原因之一〔2〕。机械通气期间采取有效的干预方法预防下呼吸道感染对改善机械通气患者预后有重要意义〔3〕。精细化管理是近年新发展的护理管理模式，精是指精益求精，细是指细化〔4〕。对患者实施精细化管理能有效明确职责分工，优化业务流程，提高护理服务质量。本文拟探讨精细化护理管理在急诊ICU机械通气患者下呼吸道感染护理中的应用效果。
1 资料与方法
1.1临床资料
采用方便抽样法选取2018年6月至2019年6月常熟市中医院ICU收治的机械通气患者84例。纳入标准：①进入ICU后建立人工气道的患者，②机械通气时间>7 d，③患者或家属均知情同意，愿意配合本次研究。排除标准：①机械通气前痰培养为阳性的患者，②机械通气期间死亡或中途转院患者。根据随机数字表将患者分为观察组及对照组，各42例。观察组：男22例，女20例；年龄24～75岁，平均(58.6±3.2)岁；入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)8～12分，平均(9.23±1.25)分；疾病类型：重症肺炎16例，脑外伤20例，其他6例。对照组：男21例，女21例；年龄22～75岁，平均(58.9±3.4)岁；GCS评分8～12分，平均(9.52±1.15)岁；疾病类型：重症肺炎18例，脑外伤18例，其他6例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
对照组机械通气期间行常规性护理干预，包括协助患者翻身、叩背、吸痰、排痰、口腔护理，同时做好病房管理、手卫生管理，并让患者遵医嘱进行抗感染、雾化、解痉治疗。观察组在对照组基础上行精细化护理管理。
1.2.1成立精细化管理小组 小组成员包括ICU护士长1名，ICU主管护师2名，ICU责任护士3名。入选组员均具有本科或以上学历，且具备10年或以上临床护理工作经验。小组在实施执行方案前由呼吸内科专家基于循证护理学对小组成员进行培训，培训内容包括气管切开换药护理、气管插管口腔护理、气囊压力监测、气道内吸引、气道湿化等，所有成员均经统一配合并考核合格后方能入组对患者实施护理。
1.2.2制定精细化管理方案 精细化管理小组参照《有创与无创机械通气湿化指南》《机械通气患者人工气道吸痰临床实践指南》《呼吸机相关肺炎诊断、预防及治疗指南》，同时结合临床实践针对影响机械通气护理质量重点环节，制定有效的干预措施，包括气囊压力监测、气道内吸引、气道湿化等、防止误吸、消毒隔离、体位管理、早期活动管理等。
1.2.3精细化管理内容 ①气囊压力监测：精细化管理小组将人工气道气囊设置轻微漏气，并不断补气，使气压维持在25～30 cmH2O，而不行常规放气。小组每4 h采用专用气囊测压表监测1次气囊压力，维持气囊气压。②气道内吸引：小组对患者进行按需吸痰，对于咳嗽频繁、肺部听诊有痰鸣音、呼吸机高压报警、经皮血氧饱和度下降等情况时采用外径小于气管插管内径50%的吸痰管对患者进行吸痰处理。对于咳嗽反射减弱或消失、深度昏迷患者给予深部吸痰，而对于咳嗽剧烈的患者宜采取浅部吸痰。对于咳嗽反射减弱或消失的患者可借助振动排痰机或采用胸部叩拍法进行排痰。③加温湿化：在机械通气期间对患者实施加温湿化，将湿化器与呼吸机管路系统相连，操作前加入0.45%氯化钠溶液，湿化温度调为36～37℃，每周更换1次呼吸管路及蒸馏水。④防止误吸：患者入院后及时进行洼田饮水试验，当洼田饮水试验为Ⅱ级以上提示患者存在吞咽功能障碍，应尽早给予鼻饲饮食。对于行鼻饲的患者，小组至少每4 h 监测患者胃残留量1次，残留量>100 ml时暂停鼻饲，若持续24 h考虑改为鼻肠管。⑤消毒隔离：对于痰培养为阳性患者每48 h更换1次管路，雾化器用清水冲净后采用75%乙醇擦拭，并置于无菌盘中备用。小组每天采用0.12%氯已定擦拭患者口腔，每天3次。小组根据患者临床表现进行细菌学检测及药敏试验，及早发现及识别机械通气患者呼吸道细菌定植情况。⑥体位管理：患者机械通气期间取半卧位，将床头抬高30°～45°，以促进食物进入小肠，减少胃内容物潴留。⑦早期活动管理：患者每天由精细化管理小组协助进行主动或被动肢体活动，每天2次，每次15 min；每天进行2次肺部叩打或振荡活动，每次持续10～20 min，每天2次。
1.3观察指标
①并发症：记录两组误吸发生率、VAP发生率情况。②临床肺部感染评分(CPIS)〔5〕：分别于干预前后对患者进行评价，CPIS评分是根据患者体温、气管分泌物、白细胞计数、氧合情况、X线胸片、肺部浸润影、气管吸取物培养等指标对患者肺部感染风险进行评估，总评分为0～12分，分值越高提示患者肺部感染越明显。③预后情况：记录两组机械通气时间、入住ICU时间、总住院时间。④满意率：采用自拟的患者满意度调查问卷进行评价，问卷包括对护理技术、病房环境、医护沟通、健康教育等方面的评价共25个条目，每个条目采用1～4级评分，总评分>90分为满意。
1.4统计学方法
2 结果
2.1两组并发症发生率及患者满意率比较
观察组误吸发生率、VAP发生率低于对照组(P<0.05)，患者满意率高于对照组(P<0.05)，见表1。
表1 两组并发症发生率及患者满意率比较〔n(%)〕
2.2两组干预前后CPIS评分及预后情况比较
观察组干预后CPIS评分低于对照组(P<0.05)，而观察组机械通气时间、入住ICU时间、总住院时间短于对照组(均P<0.05)，见表2。
表2 两组干预前后CPIS评分及预后情况比较
3 讨论
气道管理质量是影响机械通气患者并发症及通气效果的重要因素，机械通气期间采取有效的干预措施提高气道管理质量可有效降低机械通气并发症及患者死亡率，提高患者机械通气治疗效果，缩短患者治疗时间，提高患者治疗满意度〔6〕。精细化护理管理是以循证护理为基础对护理人员进行系统化培训及严格考核，在护理过程中注重细节管理并进行质量控制，使护理工作有章可循、有据可依，确保护理工作能规范、有序开展，保证人工气道患者护理安全，提高护理服务质量，减少相关并发症〔7-8〕。
本研究提示，精细化护理管理能有效提高ICU机械通气患者机械通气效果，降低相关并发症，有利于患者预后。VAP的发生与患者自身、工具及医护人员操作有密切的关系，如患者免疫低下或合并基础疾病、气道管理不当或消毒不彻底以及医护人员手卫生不符合要求均会引起VAP〔9〕。精细化护理管理基于循证医学证据并结合临床实践，从气囊压力监测、气道内吸引、气道湿化、防止误吸、消毒隔离、体位管理、早期活动管理等方面对患者加强管理，从而有效预防VAP的发生〔10〕。同时，由于ICU患者病情危重，护理工作量大，工作任务繁重，常规性护理难以将各项护理策略有效落实，而精细化护理管理通过成立管理小组，小组根据VAP发生危险因素制定相关对策并负责督促相关措施落实，从患者、呼吸机、医务人员等方面加强感染管理，从而有效预防VAP发生〔11〕。本研究结果与张文英和韦妮〔12〕研究结果一致，提示精细化护理管理能有效缩短危重症患者机械通气时间，促进患者康复。本研究中观察组患者满意率高于对照组，由于对机械通气患者进行全面整体呼吸道管理，提高了患者呼吸护理质量，降低了VAP发生风险，有利于患者预后，从而提高患者治疗满意率。
综上所述，精细化护理管理能有效降低ICU机械通气患者肺部感染及VAP发生率，缩短患者机械通气时间，提高患者治疗满意率。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
