四川大学华西医院
华西护理毕业后教育
游戏化模拟和传统教学法在提高护生识别患者病情恶化所需临床推理技能方面的价值比较：一项随机对照研究
Comparative value of a simulation by gaming and a traditional teaching method to improve clinical reasoning skills necessary to detect patient deterioration: a randomized study in nursing students
文章讯息：
研究背景
早期识别和应对患者病情恶化对改善患者预后至关重要。因此，提升护生识别病情恶化所需的临床推理技能是护理教育的核心。在法国，护理机构普遍采用传统教学或（和）纸质版本的案例教学方法进行培训，并辅以模拟教学。严肃游戏是专为教育目的设计的视频游戏，能够利用计算机或沉浸式技术（例如虚拟现实和头戴式显示器）模拟真实环境，培养多种技能、促进体验式学习。目前已有研究探讨了严肃游戏在医疗保健领域的应用，并进行了meta分析，但由于研究方法和游戏设计的差异，这些研究之间的比较存在困难。还有研究对比分析了严肃游戏与传统教育模式在心脏骤停和创伤分类等领域的实际应用效果，但这些研究成果的广泛适用性尚未得到普遍认可。
在提升护士识别病情恶化的能力方面，严肃游戏显示出与高保真模拟相似的效果。然而，关于严肃游戏对临床推理技能影响的研究较少，且缺乏统一的客观评估标准，这使得严肃游戏在教学中的具体作用需要进一步明确。本研究旨在通过随机对照试验，比较严肃游戏与传统教学方法在提高护理学生发现患者病情恶化所需的临床推理技能方面的教育效果。
研究方法
2.1严肃游戏的开发
本研究的“严肃游戏”由巴黎南大学（Paris-Sud University）模拟中心联合四家护理学院合作开展。教学团队与软件设计师紧密合作，构建虚拟临床案例，这些案例模拟了不同严重程度的临床情景，可用于教授护生如何识别病情恶化和沟通。在本研究中，严肃游戏包含围绕“术后出血”和“脑外伤”两个案例，学生在3D模拟环境中进行临床检查、询问患者，并与医生沟通。游戏使用SBAR（情况、背景、评估、建议）沟通方法，并在每个案例结束后提供反馈和评分，以评估学生的临床技能和沟通质量。
2.2研究类型
前瞻性随机对照研究。
2.3研究设计
本研究共纳入146名二年级护生，这些学生被随机分配到游戏模拟组（SG组）和传统教学组（TT组），每组各73人。在SG组，学生们独立操作严肃游戏，并在完成后与教师一起进行反思讨论。而在TT组，学生们则通过纸质文本处理相同的案例，随后参与由教师利用PowerPoint展示的传统教学课程。所有参与者在培训后立即进行了初次评估测试，并在一个月后进行了第二次评估测试。在第二次评估测试中，SG组有8人未响应，TT组有19人未响应。最终SG组与TT组分别有65人和54人完成了测试（见图1）。
图1 研究路线图
2.4 数据收集
本研究在培训结束时和培训结束后一个月对参与者进行了评估，评估内容包括：
（1）一般情况 包括性别、年龄、学习经历，既往视频游戏经历（娱乐和专业教育）等情况。
（2）脚本一致性测试（Script Concordance Tests，SCTs） SCTs是基于案例的测试，由一系列短小的情景组成，已被证实是评估临床推理技能的有效工具。本研究SCTs内容由专家教师团队拟定，共包含80个案例情景。在每个情景中，需要需要结合提供的信息与基线信息进行推理分析，然后采用5级Likert量表圈选决策（SCTs示例见表1）。累加学生对每个案例情景的决策评分得到原始总分，然后采用对分数进行标准化。学生在培训前，先接受有关使用SCTs的培训。在课程结束当时，以及课程结束后一个月，接受SCTs测试。
表1 脚本一致性测试示例
（3）其他 评估学生对临床推理过程变化的自我感知，即评估学生是否能够意识到自己在临床推理方面所取得的进步和存在的不足；考察学生对于教学设计的满意度、兴趣和动机；评估学生对教育有效性的整体满意度。通过这些评估，研究团队希望能够全面了解学生在临床推理能力提升、学习动力激发以及教育效果评估方面的具体感受和反馈。
2.5 数据分析
结果以平均值±标准差或百分比以及置信区间呈现。使用参数检验（学生t检验或卡方检验）进行统计分析。P＜0.05视为有显著意义。对于多重比较，校正P值显著性阈值降低为0.003。
2.6 研究伦理
该研究已获得机构伦理审查委员会的批准，所有研究对象均知情同意参与研究。研究方案已在ClinicalTrials.gov注册。
研究结果
3.1 参与者情况
共有146名护生自愿参与，并被进行随机分组：SG组73人，TT组73人。两组学生一般资料（性别、年龄、学习经历，既往视频游戏经历）等无统计学差异。
3.2 脚本一致性测试结果
学习结束后SCTs测试结果显示，SG组平均得分58.9分，高于TT组（57.8分），但差异无显著意义。课程结束一个月后，SG组SCTs测试平均分58.5分，TT组平均分58.0分，两组无显著差异。
3.3 临床推理能力的自我评估
培训结束后，学生均反馈他们对临床推理过程的了解增加，各组之间无显著差异（见表2）。
表2 学习临床推理过程的自我评估
3.4 满意度、动机与技能转移
SG 组的学生对培训课程的满意度、教育工具满意度、学习动机激发、及是否向他人推荐培的得分，明显高于 TT 组（P＜0.05），差异有统计学意义。SG 组与TT组学生均认为培训会影响今后的职业工作，但差异无统计学意义（见表3）。
表3 满意度、动机和职业影响力
结论
在临床推理能力提升方面，严肃游戏与传统教学课程效果没有显著性差异。但严肃游戏组学生满意度和动机更高。严肃游戏可能会对护生临床推理能力的长期结果产生积极影响。
本研究采用前瞻性随机对照设计，比较了严肃游戏与传统教学法在护生临床推理能力提升方面的效果差异，研究对严肃游戏在临床护理教育实践和研究有启发意义。
本研究通过教学团队和技术团队紧密合作的方式，开发基于临床案例的严肃游戏，该模式值得有志于严肃游戏教学的临床护理教育者借鉴。具体的，在规划培训课程，可以将复杂的临床场景进行解析，充分考虑互动性和趣味性，设计游戏模拟元素，吸引护理学员积极参与。同时，护理教师需在游戏实施中扮演着引导者的角色，帮助学员从游戏中学习知识，并将其应用于临床推理中。本研究采用多种评估工具和方法，特别是脚本一致性测试方法，评价严肃游戏对临床推理能力的影响，对于护理教育者全面了解严肃游戏的教学价值提供了可靠参考。另外，护理教育者可以探索采用严肃游戏对实习生和员工进行培训，以培养和提高新入职实习生和员工临床技能和角色适应能力。
尽管本研究显示严肃游戏在提高学生满意度和学习动机方面具有积极作用，但在提升临床推理能力方面与传统教学相比并无明显差异。提示未来的研究需要扩大样本量，覆盖更广泛的护生/护士群体，并进行长期跟踪，以评估游戏模拟教学的长期效果。同时，研究应考虑评估不同类型临床推理技能的发展，以及探索将游戏模拟与其他教学方法结合使用的可能性。
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吴怡，硕士，护师
病区七，特约门诊/特需门诊
审核人：薛秒、马青
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护理部毕业后教育科
2020年3月19日
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