图文并茂轻松掌握压疮分期
2014 年，美国压疮顾问小组和欧洲压疮顾问小组（NPUAP/EPUAP）在临床实践指南中更新了压力性溃疡的定义：皮肤和/或皮下组织的局部损伤，常见于骨突部位，是压力、剪切力共同作用的结果。参与压力性溃疡的因素较多，本文将通过 15 个病例测试你压力性溃疡的分期知识。
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压力性溃疡共分为 6 期（类），但是只有以数字表示的（如 I-IV）分级代表皮肤/组织损伤程度的增加。另外两种分类是性质的描述，而与溃疡的严重程度无关。
1. I 期 - 红斑期
2. II 期 - 部分真皮层缺失（Partial-thickness skin loss）
3. III 期 - 全层皮肤缺失（Full-thickness skin loss）
4. IV 期 - 全层组织缺失（Full-thickness tissue loss）
5. 不能分期/分类-全层皮肤或者组织缺失，深度未知
6. 疑似深部组织损伤 -深度未知
创面的组织类型包括：
1. 焦痂：黑色、棕色或褐色坏死组织牢固附着于创面或者溃疡周围，可能比周围皮肤坚韧或者柔软；
2. 坏死组织：黄色或者白色组织附着于创面，成串或者成团块或者黏蛋白样；
3. 肉芽肿组织：新生的粉红色的或者有光泽的皮肤从溃疡的边缘长入或者岛状长于溃疡表面；
4. 上皮组织：新生的粉红色的或者有光泽的皮肤从溃疡的边缘长入或者岛状长于溃疡表面；
5. 闭合的/重新覆盖的组织：创面完全被新生的皮肤覆盖。
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评价压力性溃疡时，第一步调整体位充分暴露需要测量的部位。每次测量时将患者置于同样的自主体位，否则可能引起创面的轮廓延长或者缩短，与实际不符。测量时不要拉扯创面的边缘。
比较创面随时间变化时，应采用同一种方法。使用直尺（cm）测量创面长度时从开放性伤口的边缘到另一个边缘的最大值。测量长度的方向一般是从头至足趾方向，如果用「时钟法」表示，就是从 12 点（头）到 6 点（足趾）方向。测量创面的宽度时从开放性伤口的边缘到另一边缘的最大值，测量的方向为从身体一侧到另一侧，如果用「时钟法」表示，就是从 3 点到 9 点方向。
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测量深度时，将棉签用生理盐水湿润，有棉签一头放置于伤口的最深处并垂直于创面。拇指抓住棉签，中指放在棉签对应的皮肤位置，同时取出棉签，然后与直尺比对长度。如果伤口几个位置的深度不一致，则需要多次测量，并记录最深的位置。
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测量孔道（延伸至伤口的开放性孔道，或者其他伤口）（如图示），插入无菌生理盐水湿润的棉签进入孔道，当棉签探及伤口底部时，用手标记位置并取出，然后与直尺比对长度。另外，记录孔道的长度及方向。观察棉签的方向并与时钟方向比对（12 点方向与患者头部垂直）。
隧道（可见边缘下方伤口的边缘扩大）的测量采用同样的方法，采用时钟法表示方向。记录伤口最深的点。伤口周围红色或裸露的皮肤需要分别测量，作为伤口周围的组成部分记录。
下面让我们一边测试一边学习压力性溃疡的分期吧！
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上图中的压力性溃疡属于哪一期？
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答案：I 期溃疡-红斑期
该期溃疡皮肤完整，通常在骨突部位 出现局部压之不变色的红斑。I 期溃疡在黑种人患者中较难发现。虽然黑色的皮肤可能看不到红斑，但是损伤部位皮肤的颜色与周围正常皮肤的颜色仍有不同，且与周围临近组织相比，局部皮肤疼痛、硬肿、柔软，可能出现皮温升高/降低。I 期压力性溃疡提示该患者有更严重的压力性溃疡风险。
I 期溃疡-红斑期
这个局限性足跟部溃疡有一个小的、中心黑色的区域，可能代表疑似深部组织损伤。如果不能采取措施缓解压力、促进愈合，溃疡可能在该部位进展。如果没有不可修复的组织损伤出现，I 期压力性溃疡被认为是可逆的。
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答案：II 期溃疡-部分真皮层缺失
该压力性溃疡属于 II 期溃疡，因为有真皮损伤。如果有坏死组织或者焦痂形成，则归为 III 期溃疡。一定要描述伤口渗出物的类型（如在移去敷料后，溃疡使用外用药物前，引流液的类型）。描述引流物的量，表述为无、少量、中等量或者大量。
II 期溃疡-部分真皮层缺失
部分真皮层缺失表现为表浅的开放型溃疡，伴有红色-粉红色的创面，没有坏死组织。该期压力性溃疡可以表现为皮肤完整或者已破损的充满血清的水疱，或者有光泽、干燥，无坏死物和擦伤（指深部组织损伤）。不要用该期溃疡来描述皮肤撕裂伤、烧伤等相关性皮炎、浸渍或者表皮脱落。
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III 期-全层皮肤缺失
这是踝关节以上的踝部 III 期压力性溃疡，大小约 3.5 × 4 cm。创面中央可见坏死组织。注意该溃疡与放置不合适的真空辅助闭合设备有关。
另外，除了描述溃疡大小外，同样应注意渗出物的量、创面的组织类型（如焦痂、坏死组织、肉芽肿、表皮、闭合/重新覆盖物）。
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III 期-全层皮肤缺失
在这类伤口中皮下脂肪组织可见，但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有坏死组织但组织缺失的深度未知，此期也可包括瘘管和隧道。III 期压力性溃疡的深度随解剖学位置不同而异。在很少或没有皮下组织的（如鼻梁、耳、枕骨或踝部）的部位，溃疡可以很浅；在皮下脂肪丰富非部位，III 期溃疡可以非常深，但没有骨、肌腱尚未暴露或者直接触及。
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答案：IV 期-全层组织缺失
这是 IV 期溃疡，位于患者尾骨部位，溃疡呈现全层组织缺失，同时伴有骨、肌腱和肌肉的暴露。另外，坏死组织和焦痂，甚至瘘管和隧道也可见。根据解剖学位置的不同，IV 期溃疡的深度也随之不同。因此，IV 期溃疡在皮下脂肪很少或者没有的部位可以很浅，但在一些部位 （如筋膜、肌腱、关节腔）可延伸至肌肉和/或支撑结构，增加了骨髓炎或骨炎风险。骨或肌肉暴露或可触及。
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答案：IV 期-全层组织缺失
可见 患者尾骨部位有一 较大（10 × 12 cm）的 IV 期压力性溃疡，伴组织 坏死。接近 1 点到 4 点方向和 11 点方向可见 隧道。
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答案：不可分期/不可分类-全层皮肤或者组织缺失，深度未知
出现全层皮肤或组织缺失，但溃疡的创面床实际完全被坏死组织或/和焦痂（黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色）所覆盖，无法测量实际深度的溃疡被分至此期。移除足够的坏死组织和/或焦痂可以暴露溃疡的基底部以测量真实深度；可以是 III 期或者 IV 的溃疡。但不要移除足跟部稳定的焦痂（干燥、附着、完整的坏死组织而无红斑或者波动感）。
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不可分期/不可分类-全层皮肤或者组织缺失，深度未知
该溃疡在这位老年患者的枕骨部位，之所以分到该期是因为坏死组织完全覆盖了创面，因此很难评估深度。溃疡表面测量大小接近 8 × 8 cm。
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不可分期/不可分类-全层皮肤或者组织缺失，深度未知
这个 2 × 1 cm 的压力性溃疡在左足侧面完全被坏死组织覆盖，故认为不能分期，当足够多非坏死组织移除后也许能测量溃疡的深度。
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答案：疑似深部组织损伤 — 深度未知
由于压力或/和剪切力造成皮下软组织受损，在完整的皮肤上出现紫色或褐红色（如图）的局部变色区域，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可能会先出现疼痛、硬肿、糊状、潮湿、皮温升高或降低等表象。这些深部组织损伤可能很难在黑人患者中发现。
疑似深部组织损伤 — 深度未知
尽管有深部挫伤，但是深部组织损伤可能被误认为 I 期压力性溃疡。仅观察皮肤的颜色及完整程度，容易误诊。但深部组织损伤可能会非常严重，因为深部皮下组织损伤是从内部发生的，如果没有恰当治疗，深度组织损伤通常进展迅速，可在几天内进展为压力性溃疡。
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II 期溃疡（部分真皮缺失）和 III 期溃疡（全层皮肤缺失）
膝关节顶部的压力性溃疡（典型骨突部位）是 II 期溃疡（一个短时间出现的血性水疱）正在缓解；出现肉芽组织。底部压力性溃疡表现为全层皮肤缺失和小块坏死组织；这是 III 期溃疡，同样在缓解期且出现了肉芽组织。
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不可分期/不可分类-全层皮肤或者组织缺失，深度未知
这个溃疡不能分期，因为焦痂导致该溃疡深度不能判断，但从部分创面可以看到，这个溃疡至少是 III 期溃疡。
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这是上位患者 28 天后正在缓解的 III 期溃疡。当压力性溃疡愈合时，它们被称为相应分期溃疡「缓解」或「愈合」。愈合的溃疡不能逆转分期。换句话说，一个 IV 期的溃疡不能因为愈合而称为 III 期的溃疡；而是一个缓解的 IV 期溃疡。
其他描述可用于记录溃疡的愈合过程（如大小、渗出物、组织类型）。通过采用 PUSH 工具（Pressure Ulcer Scale for Healing）（下图）评分系统，监测压力性溃疡随时间的改变情况。
