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病程记录未用医学术语下载_病历书写不正确的是选择题(2024年12月最新版)

内容来源：合毅科技所属栏目：新闻更新日期：2024-12-02

病程记录未用医学术语

𐟓 医学生必看：如何书写专业病程记录 𐟔 刚刚踏入临床的医学生，面对病程记录的书写，可能会感到无从下手。𐟒𛠤𘍧”見…心，这里有一份实用的指南，帮助你理清思路，写出专业的病程记录。 𐟓Œ 首先，要明确病程记录的目的：它不仅是医疗文件的记录，也是医生与患者沟通的桥梁。𐟒젥› 此，记录要详细、准确，同时保持清晰和有条理。 𐟔 观察并记录患者的病史、体格检查、实验室检查结果等，这些都是病程记录的重要组成部分。𐟓Š 在记录时，要确保信息的准确性，避免遗漏或误导。 𐟒ᠤ𙦥†™病程记录时，要保持客观、专业的态度。避免使用主观的描述，而是用事实和数据来支持你的记录。𐟓 𐟓Œ 最后，记得在书写过程中保持更新和修改。随着患者的病情变化和新的检查结果的出现，要及时更新记录。𐟔„ 𐟒ᠨ𝏯𜌧—…程记录的书写是一个不断学习和实践的过程。通过不断的努力和反思，你会逐渐掌握如何写出一份高质量的病程记录。𐟌Ÿ

职称评审材料：病历、病案、专题报告区别 𐟓… 正值职称评审的高峰期，许多医生都在为晋升材料而忙碌。随着职称制度的不断革新，临床能力评估在评审中的地位越来越重要，病案成为了核心评价依据。你是否对病历、病案、专题报告的区别感到困惑？这里为你详细解答！ 𐟓 病历与病案在临床诊疗中，我们常听到两个术语：病历和病案。病历是医生在治疗过程中记录患者病情、体征、诊断、治疗方案及治疗效果的文书。而病案则是医院为每个住院患者建立的综合性档案，包含病历、检查报告、化验报告、手术记录、护理记录、医嘱、费用等多种医疗信息。一份好的病案，首页和病程记录应包含支持医师诊断的内容，并能证实医疗行为的合理性。高质量的病案还应包含对病情的分析，以及国内外对该疾病的认识和检查治疗措施。 𐟓Š 病例报告病例是指某种疾病的实例，即某人患过某种疾病的情况。临床病例报告是医学文献中最直接和原始的资料，基于医疗工作者在临床实践中的第一手观察和经验。病例报告要求详细、准确地描述病例的各个方面，包括病史、临床表现、诊断过程和治疗结果，旨在分享和传播医学知识和经验。 𐟓‹ 专题报告专题报告是反映申报人员在任职期间解决本专业的病例、实验、诊断、治疗等方面的经验和体会。专题报告需要病例支撑，选取真实病例进行对比，且病例必须真实可查。一个完整的专题报告应包括封面、目录、引言、主体部分、结论和参考文献。通过以上对比，你是否对病历、病案和专题报告有了更清晰的认识？在准备晋升材料时，记得根据实际需求准备相应的材料哦！

𐟙Œ【如何判断是否申请医疗事故鉴定】𐟓⊧”𓨯𗥌𛧖—事故鉴定需满足以下条件： 𐟘Š（1）有医疗机构工作人员过失引发医疗纠纷的事实；𐟔劰Ÿ˜ƒ（2）需存在明确的医疗损害后果；𐟔劰Ÿ˜ƒ（3）医患双方无法就解决方案达成共识时；𐟔劰Ÿ˜（4）医患共同向医疗事故鉴定机构提出申请。𐟙‹‍ 医疗机构应提交包含以下内容的医疗事故技术鉴定材料： 𐟓‘1、住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；𐟔劰Ÿ“ƒ2、住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；𐟔劰Ÿ“„3、抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；𐟔劰Ÿ’𜴣€封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或依法具有检验资格的检验机构出具的检验报告；𐟔劵、与医疗事故技术鉴定相关的其他材料。𐟙‹‍ 对于在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；𐟔动‹妜꥜襌𛧖—机构建立病历档案，则由患者提供。𐟙‹‍ 医患双方均须按照本条例规定提交相关材料。𐟙‹‍ 如医疗机构无正当理由未按规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定无法进行，将承担相应责任。𐟙‹‍ 【法律依据】《医疗事故处理条例》✨第二十条卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；𐟔奌𛦂㥏Œ方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。𐟙‹‍

医学生必备5款神器App推荐 1️⃣用药助手： 𐟒Š 临床新手们，是不是经常在写病程记录时感到迷茫？不知道药品的具体用途和剂量？有了它，你可以轻松查询各种药品的适应症、使用方法和禁忌等信息。不会就要多查多问，这款App是你的好帮手！ 2️⃣医考帮： 𐟓𑠨€ƒ研、执业医、规培必备！在电子化时代，用手机或平板刷题是首选。它可以统计正确率，让你清楚哪些内容还没做过。而且所有刷题内容都是免费的，还有论坛版块供大家学习和交流，特别适合考研党，评论区有很多干货哦！ 3️⃣Supershift： 𐟓… 还在翻找群聊天记录查看排班表吗？有了它，只需完善好这个月的排班表，就可以随时在主界面查看，清晰又方便！ 4️⃣学小易： 𐟓š 从本科到研究生，医学相关的题目85%都能搜到。最牛的是还能拍照识别和语音录入，没有它真的不行！ 5️⃣Grammarly： 𐟓 研究生们，你们没用过Grammarly吗？有网页版和App，还可以直接在Word中打开使用。妈妈再也不用担心导师让你帮他改英语的论文了，语法检查的好帮手！推荐使用付费版，几天的试用版就够用了。

𐟙Œ【医疗纠纷证据有哪些】𐟓⊧ᮥŒ𛧖—过失的法定准则包括以下几点： 1）医务人员未能充分履行其所应具备的医学技能和知识𐟓–；𐟔劲）医务人员违背相关的诊断治疗规程；𐟔劳）医疗机构拒绝提供相关病历资料等。𐟙‹‍ 若患者在诊疗过程中遭受损害，且医疗机构或其医务人员存在过错，则由该医疗机构承担赔偿责任。𐟙‹‍ 法律依据：《医疗事故处理条例》✨第二十八条负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起５日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。𐟙‹‍ 当事人应当自收到医学会的通知之日起１０日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。𐟙‹‍医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；𐟔劤𝏩™⦂㨀…的住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；𐟔劦Š⦕‘急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；𐟔劥𐁥혤🝧•™的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；𐟔劤𘎥Œ𛧖—事故技术鉴定有关的其他材料。𐟙‹‍ 在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；𐟔妲ᦜ‰在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。𐟙‹‍ 医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。𐟙‹‍医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。𐟙‹‍

𐟙Œ【误工时间如何界定】𐟓⊥ˆ䥮š医疗失误的法律标准包括： 𐟒–1.医务人员未能达到当时医疗水准的诊疗职责；𐟔劰Ÿ‘†2.违反相关诊疗规范；𐟔劰Ÿ‘3.医疗机构拒绝提供病史数据等。𐟙‹‍ 当患者在治疗过程中遭受伤害且医疗机构或其医务人员存在过错时，应由该医疗机构承担赔偿责任。𐟙‹‍ 【法律依据】《医疗事故处理条例》✨第二十八条医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：𐟔(一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；𐟔劰Ÿ‘(二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；𐟔劰ŸŽˆ(三)抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；𐟔劰ŸŽ쨥››)封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；𐟔劰Ÿ“„(五)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。𐟙‹‍

𐟙Œ【医疗损害过错鉴定所需材料】𐟓⊥Œ𛧖—过失责任鉴定需提交以下材料： 𐟘Š（1）住院病人的病程记录、死亡病例讨论、疑难病例讨论、会诊意见以及上级医生的查房记录等原始病历；𐟔劰Ÿ˜ƒ（2）住院病人的住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等原始病历；𐟔劰Ÿ˜ƒ（3）抢救急危病人时，在规定时间内补充的病历资料；𐟔劰Ÿ˜（4）封存并保存的输液、注射用品、血液、药物等实物或具有检验资质的检验机构出具的检验报告；𐟔劰Ÿ˜（5）与医疗事故技术鉴定相关的其他材料。𐟙‹‍ 在医疗机构设有病历档案的门诊、急诊病人，其病历资料由医疗机构提供；𐟔劦œꨮ𞧗…历档案者，则由病人提供。𐟙‹‍ 【法律依据】《医疗事故处理条例》✨第二十八条

𐟙Œ【医疗鉴定如何进行】𐟓⊤𘀣€医疗事故鉴定程序遵循专家组组长引领的以下流程： 𐟘Š（1）双方于规定期限内提出意见和理据；𐟓 𐟘ƒ（2）专家组可依需求提问，要求当事人诚实应答，必要时对患者进行现场诊断；𐟓 𐟘ƒ（3）双方离场；𐟓 𐟘（4）专家组对书面资料、陈述及答辩等进行深入探讨；𐟓 𐟘（5）经过合议，半数以上专家达成一致意见后得出鉴定结论，并由成员签字确认。𐟙‹‍ 若有异议，需注明。𐟙‹‍ 二、鉴定所需材料包括： 𐟘Š（1）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；𐟓 𐟘ƒ（2）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；𐟓 𐟘ƒ（3）抢救急危患者，需在规定时间内补充的病历资料原件；𐟓 𐟘（4）封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或依法具有检验资格的检验机构出具的检验报告；𐟓 𐟘（5）与医疗事故技术鉴定相关的其他材料。𐟙‹‍

𐟓‘病案管理科工作规范—整理与归档指南 𐟓‹科室工作规范住院病案整理与装订制度住院病案的整理工作由病案管理科指定专人负责。整理人员需仔细核对病案资料，包括病案号、患者姓名、出院时间等。整理人员可定期轮换。已回收的病案应尽快完成整理和装订。若发现内容缺失，整理人员应立即与责任医师或科室质控人员联系，确保病案完善。整理人员需制作病案封皮时，应核对病案号、患者姓名及出院时间，确保信息准确无误，色标粘贴正确，装订整齐完整，装订线紧实。整理人员应分工协作，共同完成本组工作，整理正确率应达到100%。患者出院后病案的基本顺序如下：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录或死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。各医疗机构可根据实际情况调整排列位置。住院病案归档管理制度病案管理科应安排专人负责病案归档及库房管理工作。病案归档时应认真细致，有条件的科室可坚持双人核对制度。归档时留出后三位病案号于病案架外，经另一人核对后方可将病案推入架内。使用色标技术的医疗机构工作人员应注意病案色标的核对，及时排除归档错误。归档人员应防止将病案号码顺序前后颠倒，注意归档时易混号码的分辨，杜绝将重叠病案归档同一位置等错误发生。多次住院病案仍需要合订的医疗机构，病案归档时发现一号双册或多册的情况，及时从架上撤出，交病案整理人员合订后重新上架。归档上架的病案应排列整齐，定期进行核查整理，订正归档差错。病案归档上架时应当预留出增长空间，排放过紧时应及时移动、调整，保持松紧适度。对破损的病案封皮、封套，要及时修补或更换，并注意节约。

𐟒‰医学生独立值班倒计时𐟕𐯸 𐟓…距离医学生独立值班仅剩83天！在这段准备时间里，病历书写是重要的一环。𐟓 𐟓Œ书写出院记录时，要特别注意病历的日期和出院时间，确保准确无误。 𐟓Œ入院病情摘要部分，需详细记录主诉和入院查体情况。如果查体内容是复制的，务必检查是否有遗漏或错误。 𐟓Œ入院诊断和出院诊断都要认真填写，特别是出院诊断，要在诊断录入后及时刷新。 𐟓Œ住院诊疗经过要详细记录入院后的检查和治疗情况，包括检验、检查和病理结果。如果每天都有病程记录，可以复制并检查。 𐟓Œ出院时情况要描述患者的主要症状、精神状况、大小便情况等，确保全面反映患者的恢复情况。 𐟓Œ出院医嘱要详细列出患者需要全休的医嘱，以及常规用药和特殊用药的名称、剂量、用法等。 𐟒ꨮ馈‘们一起努力，为独立值班做好充分准备吧！

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